Nervi

PLESSO SACRALE

Si forma per l’unione del TRONCO LOMBOSACRALE (L4-L5) e dei RAMI ANTERIORI dei PRIMI 3 NERVI SACRALI (S1-S2-S3-S4).

Le radici del p. sacrale si riuniscono davanti al grande foro ischiatico in un tronco grosso.

Ha una forma triangolare, con la base sul sacro e l’apice sul grande foro ischiatico, quindi si trova nella piccola pelvi, adagiato sul piriforme e in rapporto anteriormente con il retto.

Riceve rami anastomotici dal plesso lombare e a sua volta ne cede al plesso pudendo.

E’ in comunicazione con la catena dell’ortosimpatico tramite i rami comunicanti grigi.

• Rami collaterali del plesso sacrale: anteriori e posteriori

• rami anteriori sono rami quasi unicamente MOTORI per alcuni muscoli esterni dell’anca (muscoli gemelli, otturatorio interno e quadrato del femore);
• rami posteriori, tranne il nervo cutaneo posteriore della coscia (sensitivo), sono tutti MOTORI per muscoli dell’anca (muscoli glutei e piriforme). Rami collaterali:

• il nervo gluteo inferiore innerva il grande gluteo;
• il nervo gluteo superiore innerva il medio e piccolo gluteo (stabilizzano bacino sul piano frontale in posizione eretta su un arto solo).

[Una lesione (iniezione intramuscolare scorretta) provoca paralisi dei muscoli; in posizione eretta su un arto, il bacino si abbassa verso il lato sano (segno di TRENDELENBURG positivo) e durante la deambulazione esso si solleva dalla parte dell’arto in movimento e provoca lo spostamento del baricentro (ANDATURA CLAUDICANTE di DUCHENNE)].

• Ramo terminale del plesso sacrale:

• Nervo ischiatico (L4-S3): (+ lungo e grosso del corpo) le sue radici si uniscono insieme e fuoriescono dalla parte più bassa del grande foro ischiatico, sotto il piriforme. Percorre la parte inferiore della natica, passando sotto al muscolo grande gluteo e si porta nella regione posteriore della coscia.

[La causa più comune di lesione è un’iniezione intramuscolare fatta nel punto sbagliato: la natica viene divisa in quattro quadranti e il punto giusto è il DORSOGLUTEALE, anche se oggi è stato individuato un punto migliore che è il VENTROGLUTEALE, nel gluteo medio, individuato quando il paziente è di lato.

La sciatica anche nella gravida (passa dopo parto) e dall’ernia del disco.]

Dalla parte posteriore della coscia si avvicina progressivamente alla linea aspra del femore. Fornisce rami MUSCOLARI per i muscoli post della coscia (bicipite, semimembranoso, semitendinoso) e rami SENSITIVI per artic anca e ginocchio.

Giunto nella fossa poplitea, cioè nel cavo del ginocchio, si porta in superficie e si divide nei suoi due RAMI TERMINALI:

1. Nervo tibiale (L4-S3) (+ grosso e + diretto) nella fossa poplitea scorre più superficialmente dei muscoli e dei vasi (unico!). Passa tra i due capi del gastrocnemio, poi sul popliteo e quindi sotto all’arcata tendinea del soleo. Scende dietro al tricipite della sura, a fianco dei vasi tibiali, portandosi in basso e poi medialmente (sciatica: dolore nella regione posteriore della coscia e della gamba che si porta fino al piede dal lato mediale).

A livello del piede passa tra il tendine di Achille ed il malleolo mediale.

Dietro al calcagno, nel canale malleolare, si divide nei suoi due RAMI TERMINALI: i nervi plantari mediale e laterale che innervano tutti i muscoli della pianta del piede.

[Una compressione del nervo tibiale o dei suoi rami terminali provoca la sindrome del TUNNEL TARSALE POSTERIORE con dolore e disturbi della sensibilità nella pianta del piede].

Il nervo tibiale fornisce rami MOTORI per i muscoli posteriori della gamba e per la pianta del piede; rami SENSITIVI CUTANEI, tra cui un collaterale che emette a livello della fossa poplitea: il nervo cutaneo mediale del polpaccio o della sura. Quest’ultimo scende a lato della vena safena e si anastomizza con il nervo cutaneo laterale del polpaccio, ramo del peroniero, a formare il nervo surale che circonda il malleolo laterale e si porta al dorso del piede.

Il nervo tibiale raccoglie la sensibilità dalla cute dell’area postero-laterale della gamba, dalla pianta e dal margine laterale del piede.

2.Nervo peroniero comune (L4-S2) è il ramo di divisione laterale; decorre lungo il margine mediale del bicipite femorale, circonda il collo della fibula (frattura dei giocatori di calcio; la fibula è sottile).

[In una lesione non riesce la dorsiflessione e la eversione del piede].

Ha due RAMI TERMINALI:

• nervo peroniero superf: laterale; rami MOTORI per i muscoli della loggia laterale della gamba e i peronieri; due rami SENSITIVI per il dorso del piede;
• nervo peroniero prof: mediale; decorre adagiato alla membrana interossea che unisce la tibia alla fibula; rami MOTORI per tutti i muscoli estensori della gamba e del piede; rami SENSITIVI per il dorso del piede e le prime due dita.

PLESSO PUDENDO

Il plesso pudendo è formato dai RAMI ANTERIORI del 3 e 4 NERVO SACRALE (in piccola parte anche dal 2). Si trova applicato sulle pareti posterolaterali della piccola pelvi. Il suo RAMO TERMINALE, il nervo pudendo, passa tra il piriforme e l’ischiococcigeo, ed è il principale nervo del perineo.

Innerva gli organi genitali esterni, la cute dell’ano e del perineo, gli sfinteri esterni dell’uretra e dell’ano e i muscoli del diaframma pelvico che evitano il prolasso dell’utero.

L’anestesia di questo nervo si usa per effettuare la episiotomia al momento del parto: il taglio effettuato favorisce la fuoriuscita della testa del feto che altrimenti potrebbe aprire i tessuti perineali della madre in maniera imprevedibile e provocare delle lacerazioni da parto che possono compromettere lo sfintere dell’ano.

NERVI ENCEFALICI

I Nervo Olfattivo

Nell’animale è il senso guida (numero 1), nell’uomo è la vista.

E’ un nervo SENSITIVO PURO che raccoglie gli stimoli della mucosa olfattiva (parte alta cavità nasali, setto e volta, a livello del cornetto sup e in parte del cornetto medio).

Le cellule olfattive sono NEURONI BIPOLARI con neuriti che si riuniscono in fascetti e si dispongono in una serie mediale, fatta dai filamenti che provengono dal setto, e una serie laterale dal turbinato superiore (formazioni carnose dei cornetti).

(I filuzzi del nervo olfattivo sono come setole di uno spazzolino: sopra si accolgono i bulbi olfattivi, che sono la parte che porta le setole, da cui partono i tratti olfattivi ossia il manico).

Lungo la faccia superiore della lamina cribrosa dell’etmoide si trovano le impronte dei bulbi olfattivi e dei tratti olfattivi. Attraverso la lamina cribrosa penetrano nella fossa cranica anteriore, entrano nei bulbi olfattivi dove fanno sinapsi con i dendriti delle cellule mitrali.

Violenti traumi (sbattere forte la fronte) possono provocare fratture della fossa cranica anteriore che portano ad anosmia con alterazioni della sensibilità gustativa.

Alcuni batteri, come ad esempio il meningococco, possono diffondere dalle cavità nasali alle meningi della fossa cranica anteriore: il passaggio del batterio nella fossa può avvenire in moltissime persone che, però, non necessariamente soffrono di meningite e per questo vengono dette “PORTATRICI SANE”.

V Nervo Trigemino:

E’ molto grosso e importante per le nevralgie che causa.

E’ un nervo MISTO COMPLETAMENTE SOMATICO. Ha due radici: una SENSITIVA più grossa e una MOTRICE più piccola, che emergono entrambe dalla superficie ventrale del ponte. I neuroni sensitivi somatici stanno nel GANGLIO SEMILUNARE di GASSER, situato sull’apice della piramide del temporale, nel cavo di Meckel: l’unico ganglio situato dentro la scatola cranica. I neuroni sono PSEUDOUNIPOLARI: il prolungamento centrale va nel nucleo del trigemino (nucleo sensitivo principale e nel nucleo della radice discendente o bulbospinale); il prolungamento periferico va nelle tre branche: quella del nervo oftalmico che passa dalla fessura orbitaria superiore; quella del nervo mascellare che passa dal foro rotondo e quella del nervo mandibolare che passa dal foro ovale.

Il nervo trigemino ha due componenti, una sensitiva somatica e una motrice somatica.

• Componente sensitiva somatica: raccoglie gli stimoli dalla cute della faccia, dalla parte anteriore del cuoio capelluto, dal bulbo oculare (dolore o prurito, non correlate alla vista), dalle arcate dentarie, dalle mucose del naso e della bocca e dalle meningi encefaliche. Inoltre raccoglie la sensibilità propriocettiva dall’ATM.
• Componente motrice somatica: origina dal nucleo masticatorio pontino, emerge poi dal ponte, passa attraverso il ganglio di Gasser senza interrompersi e va per intero nella branca del nervo mandibolare (componente motrice somatica).

Innerva i masticatori: pterigoideo interno ed esterno, massetere e temporale; miloioideo, ventre anteriore del digastrico, tensore del timpano e tensore del velo del palato (dilata tuba uditiva). Questi muscoli hanno tutti la stessa origine embriologica, derivano infatti dal mesoderma del primo arco branchiale.

La nevralgia è chiamata anche tic doloroso (dolore acuto), spesso è dovuta alla stimolazione di punti trigger eccitati durante la masticazione, quando parla o una corrente d’aria fredda.

L’herpes zoster (fuoco di Sant’Antonio) è una recrudescenza del virus della varicella che presa in età pediatrica ci fa degli anticorpi: questo non esce completamente ma risiede in qualche ganglio per cui quando le difese immunitarie della persona si abbassano l’herpes zoster torna fuori dando un’eruzione che è caratteristica: è a zona e colpisce esattamente il territorio di distribuzione di un nervo. E’ particolarmente grande quando colpisce la branca oftalmica (linea netta tra cute colpita e cute sana). Vescicole a livello dell’occhio possono portare alla perdita della vista.

Al trigemino sono annessi diversi gangli: alla oftalmica è annesso il ganglio ciliare, alla mascellare il ganglio pterigo-palatino (fossa p.p.) e alla mandibolare i gangli sottomandibolare e sottolinguale. Il ganglio otico, annesso alla mandibolare ma funzionalmente appartiene al glossofaringeo.

Questi gangli sono tutti gangli dove si arrestano le fibre para.

• Nervo Oftalmico (+ piccola) innerva la cute della fronte, la parte anteriore del cuoio capelluto, parte del naso e della mucosa nasale, il bulbo oculare e la congiuntiva. Lungo il suo decorso si trova il ganglio ciliare da cui partono delle fibre postgang para che si portano a innervare i muscoli intrinseci dell’occhio (miosi). Entra nella fessura orbitaria superiore e si divide nei rami terminali:

• Nervo Naso-Ciliare

(mediale) Innerva la mucosa nasale, il seno sfenoidale, la cellule etmoidali post, il corpo ciliare (messa a fuoco) e la dura madre della fossa cranica anteriore.

• Nervo Frontale

(+ grosso) Decorre sopra l’elevatore della palpebra superiore. Innerva la cute della fronte, del cuoio capelluto, la palpebra e anche la radice del naso.

• Nervo Lacrimale

(+ laterale e sottile). Innerva la gh lacrimale.

Ganglio Ciliare

Ganglio di natura para che si trova nella massa adiposa che occupa la parte post dell’orbita. Ha tre radici con tre tipi di afferenze: riceve delle fibre para che nel ganglio si interrompono mentre le altre non si interrompono e sono fibre orto e fibre sensitive.

• Radice breve o motoria: dà passaggio a fibre pregang para dell’oculomotore che sono originate dal nucleo di Edinger Westphal; da questo ganglio partono delle fibre postgang che si portano ad innervare il muscolo sfintere della pupilla (miosi). Altre fibre postgang innervano il muscolo ciliare (accomodazione cristalli e la messa a fuoco da vicino).

• Radice lunga o sensitiva: dà passaggio a fibre del nervo nasociliare. Contiene anche fibre orto che si portano al muscolo dilatatore della pupilla che nel ganglio non si interrompono perché si sono già interrotte nel ganglio cervicale superiore.

• Radice ortosimpatica: contiene fibre orto postgan vasomotorie (possono dare vasocostrizione) provenienti dal ganglio cervicale superiore e che hanno viaggiato attorno al plesso carotideo formando il plesso carotideo interno (attorno al sifone della parotide).

Dal polo anteriore emergono i nervi ciliari brevi che raccolgono le tre componenti e penetrano nel bulbo oculare attraverso una serie di forellini che fanno corona al nervo ottico.

• Nervo Mascellare

E’ sensitivo somatico per la cute della guancia, dello zigomo, dell’ala del naso, a parte della mucosa nasale e orale, al seno mascellare, al labbro superiore e all’arcata dentaria superiore. Dal cavo di Meckel si porta in avanti verso il foro rotondo, tramite questo raggiunge la fossa p.p. quindi attraverso la fessura orbitaria inferiore entra nella cavità orbitaria. Prosegue sul pavimento dell’orbita (solco del nervo infraorbitario). Il solco si continua con un canale che sbocca a livello della fossa canina (concavità nella mascella corrispondente all'apice della radice del canino) dove c’è il foro infraorbitario da cui fuoriesce il nervo infraorbitario (fornisce il nervo alveolare superiore per i denti dell’arcata superiore). Nella fossa canina si sfiocca in rami per la palpebra inferiore, l’ala del vestibolo del naso e il labbro superiore. Fornisce anche un ramo collaterale per la dura madre della fossa cranica media (questo ramo si stacca prima del foro rotondo). Fornisce un ramo anche per la gh lacrimale, la cute dello zigomo e rami per i denti.

Le fibre sensitive somatiche del nervo mascellare attraversano il ganglio pterigo-palatino,ma non si interrompono a questo livello.

Ganglio pterigo-palatino o sfeno-palatino

E’ para di forma ovale, sta nella fossa p.p. La sua radice è il nervo vidiano che gli porta fibre pregang originate dal nucleo muco-naso-lacrimale e fibre postgang orto. Questo ganglio regola l’afflusso di sangue alla mucosa nasale, in particolare ai plessi venosi cavernosi a livello del cornetto medio inferiore delle cavità nasali.

• Nervo Mandibolare

E’ il più voluminosa del trigemino e al contrario delle altre due branche riceve anche afferenze motorie.

Raccoglie la sensibilità dalla lingua (n. linguale + ganglio sottomand), dai denti arcata inferiore (n. alveolare inferiore) e dall’orecchio (n. auricolotemporale).

La radice motrice somatica proviene dal nucleo masticatorio e si porta ai muscoli masticatori (massetere, pterigoidei esterno ed interno, temporale) e al tensore del timpano.

Passa nella fossa infratemporale attraverso il foro ovale, emette il nervo spinoso che rientra nel cranio dal foro spinoso e si distribuisce alla dura madre della fossa cranica media. Raccoglie anche la sensibilità dalla cute e dalla mucosa della guancia.Termina dividendosi in due grossi tronchi: dal tronco anteriore emergono rami motori per il muscolo massetere, per il temporale e per il pterigoideo esterno; il tronco posteriore si divide dopo pochi millimetri in due rami:

• nervo alveolare inferiore: è prevalentemente sensitivo, emette un collaterale per il miloioideo. Poi entra nel foro mandibolare e percorre il canale mandibolare fornendo tanti rami per i denti arcata alveolare inferiore. Il suo foro d’ingresso all’interno della mandibola presenta una spina di Spix: punto di repere per il dentista per effettuare l’anestesia con il curaro, cioè l’intero tronco del trigemino.

• nervo linguale: raccoglie la sensibilità generale dalla lingua (davanti del solco terminale) e dal pavimento della bocca. Riceve un ramo dal nervo faciale chiamato corda del timpano e in questo ramo decorrono delle fibre para che si vanno a portare alle gh sottomandibolare e sottolinguale. La corda del timpano raccoglie stimoli gustativi dalla porzione anteriore della lingua.

I collaterali del tronco posteriore sono per il pterigoideo interno, per il tensore del velo del palato, per il tensore del timpano e per il nervo auricolotemporale (attraversa la parotide insieme al nervo faciale, la carotide esterna e la giugulare esterna e raccoglie la sensibilità dalla parotide stessa, dalla regione dell’orecchio e dall’ATM). Riceve anche un ramo dal ganglio otico in cui decorrono delle fibre postgang para destinate alla parotide (autostoppista parasimpatico).

Gangli Sottomandibolare e Sottolinguale

Sono due gangli para (sottolinguale può anche mancare), si trovano a livello della loggia sottomandibolare. Ricevono afferenti dal nervo linguale ed inviano dei rami per le gh sottomandibolare e sottolinguale. Le fibre pregang nascono dal nucleo salivatorio superiore (mentre il nucleo salvatorio inferiore innerva la parotide), emergono dal tronco encefalico insieme al nervo intermedio, passano nella corda del timpano e raggiungono i gangli tramite il nervo linguale confluendovi.

Ricevono anche fibre orto (vasodilatatrici) provenienti dal ganglio cervicale superiore e dirette a queste ghiandole.

Nervo Faciale (VII)

Si divide in due parti:

• nervo faciale propr detto: è solo motore per i muscoli mimici del volto, al platisma, allo stapedio (regola la staffa), allo stiloioideo e al ventre post del digastrico. Sono tutti muscoli che originano dal secondo arco branchiale; il ventre ant del digastrico invece è innervato dal trigemino perché ha origine embriologica diversa. Le fibre originano dal nucleo motore del nervo faciale che si trova nel ponte: qui arrivano le fibre cortico-nucleari che provengono dalla corteccia: nascono dalle cell piramidali (parte del sistema piramidale). Solo le fibre che provengono dal lato opposto raggiungono la parte del nucleo che innerva i muscoli della regione inferiore della faccia; invece la parte del nucleo che si porta ad innervare i muscoli della fronte e delle palpebre viene raggiunta sia da fibre del lato opposto sia da fibre dello stesso lato (quindi doppia innervazione dell’occhio e solo da una parte della bocca).

[Persone che hanno avuto ischemia/ictus di natura emorragica hanno la bocca storta ma gli occhi sono a posto (altre volte avranno paralisi sia dell’occhio che della bocca) perché l’occhio è più importante della bocca ai fini della vita].

[Se c’è una lesione a livello del nucleo, dove c’è interruzione sinaptica avremo un motoneurone sup e uno inf: se la lesione è a discapito di quello inf non è colpita la corteccia cerebrale bensì il nervo per cui la paralisi è periferica e riguarda tutti i muscoli della faccia dallo stesso lato perché è stata colpita l’intera via di quella parte; se invece c’è una lesione del sup si ha paralisi solamente della parte inferiore della faccia dal lato opposto dal momento che i muscoli della fronte e delle palpebre ricevono una doppia innervazione].

• nervo intermedio di Wrisberg: ha una componente sensitiva viscerale che raccoglie il gusto dai 2/3 anteriori della lingua (approda al nucleo del tratto solitario). Ha una componente sensitiva somatica dal padiglione (i corpi di questi neuroni si trovano a livello del ganglio genicolato, nel punto in cui il faciale fa un ginocchio; lo stimolo approda al nucleo spinale cioè della radice discendente del trigemino). Ha una componente effettrice viscerale para che va a innervare le gh salivari (no parotide) e la gh lacrimale. Il nervo intermedio veicola per intero la componente effettrice viscerale del faciale.

Le fibre che originano dal nucleo salivatorio superiore del ponte percorrono il nervo faciale, poi entrano nella corda del timpano ed infine passano attraverso il nervo linguale fino a raggiungere il ganglio sottomand (e sottoling se c’è) e qui si ha l’arresto sinaptico.

Dai due gangli partono le fibre postgang dirette alle ghiandole omonime e alle salivari minori (malari nelle guance, labiali, palatine ecc).

Ci sono anche fibre che originano dal nucleo muco-naso-lacrimale del ponte, da qui passano nel ganglio genicolato senza interrompersi, poi entrano nel nervo grande petroso superficiale e terminano nel ganglio sfeno-palatino. Da qui partono le fibre postgang che sono dirette alle gh del palato, a quelle nasali e alle lacrimali.

DECORSO DEL NERVO FACIALE

Le due radici del nervo faciale emergono dal solco bulbo-pontino, sopra l'oliva. L'intermedio prende questo nome perchè si trova tra il nervo faciale propriamente detto e l’VIII (nervo stato acustico). Procedono insieme nella fossa cranica post fino al fondo del meato acustico interno: è diviso da una cresta trasversale e una verticale meno accentuata: il fondo viene diviso in quattro aree e il nervo faciale entra attraverso il quadrante anterosuperiore.

Entrano insieme nel canale del nervo faciale (rocca petrosa del temporale): il faciale lo percorre per intero mentre l'intermedio esce prima.

IL CANALE FACIALE: 3 TRATTI e 2 GINOCCHI:

• 1o tratto: orizzontale, diretto in avanti e lateralmente, risulta perpendicolare rispetto all'asse maggiore della piramide. Si ha poi una brusca piega, il 1o ginocchio, il quale contiene il GANGLIO GENICOLATO.
• 2o tratto: diretto in dietro e in fuori: decorre parallelamente all'asse della piramide.
• 3o tratto: (dopo il 2o ginocchio) discende verticalmente verso il basso uscendo dal cranio attraverso il foro stilomastoideo (dietro al proc stil). Subito dopo il secondo ginocchio emette il nervo stapedio, innerva muscolo stapedio, tensore della staffa.

RAMI TERMINALI

Entra nella parotide e al suo interno, prima del condilo della mandibola, si divide nei suoi due rami terminali: per questo, quando si interviene sulla parotide è facile provocare una paralisi di uno o più rami del nervo faciale, soprattutto nel caso di un tumore che ingloba più o meno tutte queste componenti.

• NERVO TEMPOROFACIALE: muscoli sopra rima buccale, compreso il buccinatore.

• NERVO CERVICOFACIALE: muscoli sotto la commessura labiale ed il platisma.

Sopra la rima buccale abbiamo i nervi temporale, zigomatico e buccale; sotto quelli mandibolare e cervicale.  

RAMI COLLATERALI INTRAPETROSI

• NERVO GRANDE PETROSO SUPERFICIALE

Si stacca dal facciale a livello del primo ginocchio (dove si trova il ganglio genicolato) porta fibre effettrici viscerali para che sono originate dal nucleo muco-naso-lacrimale e sono destinate alla mucosa palatina, alla mucosa nasale e alla gh lacrimale. Esce dal canale attraverso lo hiatus del faciale, posto all'apice della piramide in prossimità del foro lacero anteriore, e si unisce ad un ramo simpatico del plesso pericarotideo, il nervo petroso profondo, costituendo il nervo vidiano, radice del ganglio pp.

Dal ganglio pp originano fibre post gang che innervano la mucosa di naso, la mucosa del palato e la gh lacrimale.

• NERVO STAPEDIO

È un piccolo nervo motore per il muscolo stapedio (cerchiato di nero) che regola la staffa e che si stacca dal faciale a livello del III tratto, subito dopo il ginocchio.

• CORDA DEL TIMPANO

È un ramo che nasce dal terzo tratto, più in basso rispetto al stapedio e poco sopra al foro stilo mastoideo. Perfora il canale portandosi nella cassa del timpano e passa intorno a incudine e manico del martello, applicato alla membrana del timpano (per questo il nome).

Si porta nella fossa infratemporale dove si unisce al nervo linguale.

Porta fibre para pregang che vengono dal nucleo salivatorio superiore e che si interrompono nei gangli sottomand e sottoling, da cui partono le fibre post gang per le due gh omonime.

I nuclei salivatori sono invertiti rispetto alla posizione delle ghiandole: dal nucleo salivatorio sup si va alle gh sottomandibolari e sottolinguali (più in basso), e dall'inf alla parotide.

Raccoglie inoltre la sensibilità gustativa dai 2/3 anteriori della lingua.

I protoneuroni di queste fibre stanno nel ganglio genicolato e fanno capo al nucleo del tratto solitario del ponte.