Plessi

NERVO GLOSSOFARINGEO (IX)

È un nervo misto:

• MOTORE per i muscoli della faringe
• SENSITIVO SOMATICO per l'orecchio
• SENSITIVO VISCERALE ⅓ post della lingua; recettori della biforcazione carotidea
• EFFETTORE VISCERALE PARASIMPATICO per la parotide.

Emerge dal bulbo a livello del solco dei nervi misti (subito dietro all'oliva) con una serie di radicole che poi si fondono in un tronco unico. A livello del foro giugulare incontra il ganglio superiore in alto e quello petroso più in basso, passa attraverso questi ultimi ed esce dal cranio. Decorre tra la carotide interna e la giugulare, poi si porta alle pareti laterali della faringe e alla radice della lingua dove termina.

COMPONENTE MOTRICE SOMATICA: fibre che originano dal nucleo ambiguo e che si portano, tramite il nervo faringeo, sicuramente al muscolo stilofaringeo e probabilmente al costrittore superiore della faringe.

COMPONENTE EFFETTRICE VISCERALE: fibre che originano dal nucleo salivatorio inferiore (fibre dirette alla parotide) passano dal foro giugulare e dai due gangli senza interrompersi, entrano nel nervo timpanico, percorrono la piramide del temporale e ne escono col nervo piccolo petroso superficiale. Escono dal cranio attraverso il foro lacero; raggiungono poi il ganglio otico dove si interrompono. Le fibre postgang si portano alla parotide con il nervo auricolotemporale (autostoppista parasimpatico).

Ganglio otico di Arnold

E' annesso topograficamente al nervo mandibolare ma funzionalmente al nervo glossofaringeo. Sta nel tetto della fossa infratemporale sotto al foro ovale, in rapporto con il nervo mandibolare.

Ha due radici:

• radice para: destinata alla parotide, dal nervo piccolo petroso superficiale, ma contiene anche delle fibre vasodilatatrici.
• radice orto: contiene fibre postgang per i vasi sanguigni della parotide. Nascono dal ganglio cervicale superiore e attraversano il ganglio otico senza interrompersi.

COMPONENTE SENSITIVA VISCERALE: fibre originate dai neruoni pseudounipolari localizzati a livello del ganglio petroso inferiore che raccolgono il gusto dal ⅓ post della lingua, dalla mucosa del rinofaringe e raccolgono anche informazioni su pressione e pH dai barocettori e chemocettori di seno e glomo carotideo, a livello della biforcazione della caritode.

L'approdo di queste biforcazioni è al nucleo del tratto solitario.

COMPONENTE SENSITIVA SOMATICA: raccoglie la sensibilità dalla cassa del timpano e dal padiglione tramite il nervo timpanico. I protoneuroni questa volta sono sul ganglio superiore e l'approdo è al nucleo del trigemino.

[Il dolore di un'otite è portato dal nervo glossofaringeo. In un neonato non si capisce la localizzazione del dolore; così l'infiammazione si può portare alla mastoide: le cellule mastoidee sono collegate al cavo del timpano da un lato e dall'altro con le meningi (meningite).

Anche a persone adulte che non hanno possibilità di parlare, ictus o demenza].

NERVO VAGO (X)

E' un nervo misto:

• MOTORE per faringe e laringe (fonazione);
• SENSITIVO SOMATICO per il meato acustico esterno;
• SENSITIVO VISCERALE per moltissimi organi;
• EFFETTORE VISCERALE PARASIMPATICO per la maggior parte dei visceri.

Come sappiamo dal sistema nervoso vegetativo, inibisce cuore e vasi ed eccita tutti gli altri organi. Un eccesso di lavoro del vago porta alla sincope vagale: svenimento con rallentamento dell'attività cardiaca e soprattutto caduta della pressione arteriosa.

Emerge dal bulbo a livello del solco dei nervi misti con una decina di radicole che poi convergono in alto in un tronco unico; esce dal cranio attraverso la porzione anteromediale del foro giugulare insieme al glossofaringeo e all'accessorio. A livello del foro giugulare ci sono due gangli:

• Il ganglio superiore o giugulare, piccolo in alto.
• Il ganglio inferiore o nodoso, grande e fusiforme situato più in basso.

Scende verticalmente nel collo (prendere per il collo: sincope o un arresto card per compressione) e insieme alla carotide interna e alla giugulare interna forma il fascio vascolo nervoso (+ guaina).

NERVO VAGO DX: entra nel torace a lato della carotide comune dx, passa davanti all'arteria succlavia ed emette il ricorrente dx che entra poco nel torace.

Passa dietro alla vena anonima dx prima e poi dietro alla vcs, continua a fianco della trachea e poi passa dietro al bronco dx. Quindi si dissocia in rami che formano il plesso polmonare dietro all'ilo del polmone dx; a seguire forma il plesso esofageo post con il contributo di un ramo del vago sx.

NERVO VAGO SX: entra nel torace passando fra carotide comune e succlavia, passa dietro alla vena brachiocefalica sx e medialmente alla succlavia di sx, poi passa davanti all'arco dell'aorta e qui emette il ricorrente sx. Si porta dietro al bronco sx e a va a formare il plesso polmonare; passato l'ilo, insieme ad un ramo del controlaterale, va a formare il plesso esofageo ant.

In prossimità del diaframma ciascun plesso esofageo si risolve in un tronco ant e uno post. Entrambi i tronchi contengono fibre di entrambi i rami, ma il post + del dx; l'ant + del sx.

I due tronchi entrano nell'addome passando attraverso l'orifizio esofageo, il sx davanti e il dx dietro l’esofago, portandosi ad innervare il tubo digerente fino a livello del colon discendente (poi plesso sacrale).

• TRONCO POST: va a formare il plesso gastrico post. Prosegue poi come ramo celiaco che va a terminare nel ganglio celiaco dx formando col nervo splancnico di dx l'ansa memorabile di Wrisberg.

Il ramo celiaco fornisce rami per i plessi epatico, splenico, renale, surrenale, e mesenterico sup.

• TRONCO ANT: forma plesso gastrico ant che innerva stomaco, duodeno e testa del pancreas.

COMPONENTE MOTRICE SOMATICA: le fibre originano dal nucleo ambiguo, passano attraverso i due gangli senza interrompersi e si uniscono a quelle dell'accessorio bulbare.

Da questa componente originano:

Il nervo faringeo, che forma, con dei rami del glossofaringeo, il plesso faringeo e si distribuisce ai muscoli costrittore medio e inferiore della faringe, al palato molle e alla parte superiore dell'esofago.

Il nervo laringeo superiore, motore per il muscolo cricotiroideo della laringe (tende le corde vocali allungandole), raccoglie tutta la sensibilità della laringe anche quella poca proveniente dalla regione dell'epiglottide.

Il nervo laringeo inferiore o ricorrente emerge dal vago nel torace. Il dx forma un'ansa intorno alla succlavia e il sx attorno all'arco dell'aorta. Risalgono nel collo, passando tra trachea e esofago, e si portano ad innervare tutti gli altri muscoli della laringe.

COMPONENTE EFFETRICE VISCERALE

Le fibre della componente effettrice viscerale originano dal nucleo motore dorsale del vago e innervano l'apparato cardiovascolare, le vie respiratore e il tubo digerente a partire dall'esofago fino alla metà destra dell'intestino crasso, il fegato, il pancreas (la faringe non c’è perché è nella componente motrice somatica perché si tratta di muscoli strati, volontari) e inoltre innerva i reni.

COMPONENTE SENSITIVA VISCERALE

Prende origine da neuroni pseudounipolari che si trovano nel ganglio nodoso o inferiore;

Il loro ramo periferico tramite il nervo laringeo superiore raccoglie:

• La sensibilità gustativa dell'epiglottide.
• La sensibilità termica, tattile e dolorifica della parte inferiore della laringe.

Il ramo centrale approda al nucleo del tratto solitario. Il resto del nervo raccoglie la sensibilità dai visceri del torace e dell'addome (distensione e dolore).

COMPONENTE SENSITIVA SOMATICA

La componente sensitiva somatica tramite il nervo auricolare raccoglie la sensibilità dal meato acustico esterno (la regione dell'orecchio è innervata da molti nervi, infatti ci sono molti riferimenti nell'agopuntura); i protoneuroni sono nel ganglio superiore o giugulare, l'approdo è al nucleo del trigemino.

NERVO ACCESSORIO – XI paio

Per spiegare questo nervo si può fare l'esempio di due insegnanti che abitano entrambe a Siena in case diverse ed entrambe insegnano a Poggibonsi ma in due scuole diverse, che raggiungono con la stessa macchina. Il nervo accessorio è infatti composto da due parti: due nervi completamente separati per origine (le insegnanti vivono in case diverse) e per terminazione (le insegnanti insegnano in due scuole diverse), ma accumunati dal fatto che escono con un unico tronco (la macchina) dal foro giugulare.

Questi due nervi sono:

• L'accessorio bulbare (o accessorio del vago);
• L’'accessorio spinale.

NERVO ACCESSORIO DEL VAGO

Origina dal nucleo ambiguo e dal nucleo dorsale motore del vago, esce dal solco dei nervi misti subito dietro l'oliva e dal cranio attraverso il foro giugulare; appena uscito dal cranio le sue fibre si uniscono a quelle del vago e si vanno a portare sui muscoli del palato molle. Unendosi al ricorrente partecipa anche all'innervazione dei muscoli adduttori delle corde vocali della laringe.

NERVO ACCESSORIO SPINALE

Il nervo accessorio spinale è un nervo motore somatico che non origina dal tronco encefalico ma dalla lamina 7 del midollo spinale cervicale.

Le fibre emergono dal midollo spinale interponendosi alla radice ventrale e a quella dorsale di ciascun nervo spinale, risalgono fino al grande foro occipitale e poi si uniscono a quelle dell'accessorio bulbare con le quali escono dal cranio attraverso il foro giugulare e innervano i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio, muscoli importantissimi per la rotazione della testa e del collo. Da questi muscoli raccoglie anche la sensibilità propriocettiva e la passa ai nervi spinali tramite dei rami anastomotici, quindi si ha anche la componente sensitiva somatica.

In caso di una lesione periferica del nervo accessorio, ad esempio nel corso di un intervento radicale per ripulire il collo dai linfonodi in caso di un tumore (vengono asportati anche i linfonodi anterocervicali), il paziente ha la spalla più bassa dal lato interessato e ha difficoltà ad elevare il braccio oltre i 90°, inoltre si ha una paralisi flaccida del muscolo strenocleidomastoideo con torcicollo e difficoltà a ruotare la testa dal lato opposto (l'esaminatore fa opposizione con una mano e il paziente è invitato a ruotare la testa verso quest'ultima ma senza riuscirci perché il muscolo non è abbastanza innervato).

NERVO IPOGLOSSO – XII paio

MOTORE SOMATICO PURO per i muscoli della lingua.

Origina dal nucleo dell'ipoglosso, esce dal bulbo al livello del solco preolivare, tra l'oliva e la piramide, con tante radici che si uniranno a formare un tronco unico. Entra nel canale dell'ipoglosso (nell’osso occipitale), esce dal cranio attraverso un foro che si trova a lato del condilo e si porta ad innervare i muscoli estrinseci ed intrinseci della lingua, ad eccezione del palatoglosso, innervato dall'accessorio.

Un suo ramo anastomotico, cioè l’ansa dell’ipoglosso o ansa cervicale, col plesso cervicale, si distribuisce ai muscoli sotto ioidei. Quest'ansa contiene anche fibre sensitive per la sensibilità propriocettiva dei muscoli della lingua e quelli sottoioidei.

Se si ha lesione del motoneurone centrale, cioè prima del nucleo, ad esempio in caso di ictus, il paziente sporge la lingua dal lato opposto perché la parte opposta è ancora innervata.

Se invece c’è una lesione del motoneurone inferiore, cioè dopo il nucleo, la lingua è deviata verso lo stesso lato. Quindi all'esame neurologico del paziente è previsto anche fargli sporgere la lingua.

NERVO OCULOMOTORE COMUNE – III paio

Ha due componenti:

• Una componente motrice somatica.
• Una componente effettrice viscerale.

COMPONENTE MOTRICE SOMATICA

La componente motrice somatica è quella che attribuisce il nome al nervo oculomotore (nervo che fa muovere gli occhi).

Fa muovere l'occhio in quanto si porta su quasi tutti i muscoli estrinseci dell'occhio:

• Retto superiore;
• Retto inferiore;
• Retto mediale;
• Obliquo inferiore;

Inoltre si porta sul Muscolo elevatore della palpebra superiore.

Le sue fibre originano dal nucleo motore somatico che sta nel tetto del mesencefalo, vicino ai tubercoli quadrigemini superiori, e si incrociano parzialmente.

COMPONENTE EFFETTRICE VISCERALE

Il nervo oculomotore comune è effettore viscerale per:

• Il muscolo sfintere dell'iride che permette la miosi (restringimento dell’iride)
• Il muscolo ciliare, responsabile dell'accomodazione del cristallino per mettere a fuoco gli oggetti vicini, come nel momento della lettura.

Queste fibre originano dal nucleo di Edinger Westphal (o nucleo accessorio dell'oculomore) che sta subito dietro al nucleo motore somatico. Sono fibre parasimpatiche pregangliari che si interrompono nel ganglio ciliare (annesso alla branca oftalmica del trigemino).

RIFLESSO DI ACCOMODAZIONE

Le fibre del muscolo ciliare si contraggono e questo fa rilasciare il legamento sospensore del cristallino. Il cristallino di conseguenza diventa più curvo e convesso di quanto fosse nella visione da lontano: aumenta il raggio di curvatura del cristallino, dunque la lente diventa più spessa (come negli occhiali da vista). La pupilla va in miosi, cioè il foro pupillare viene ristretto al massimo per rendere più nitida l'immagine che arriva sulla retina. Entrambi i muscoli retti mediali si contraggono in modo che i due bulbi oculari convergono.

Nel tratto periferico il nervo oculomotore comune porta anche delle fibre sensitive della branca oftalmica del trigemino che da questi stessi muscoli raccolgono la sensibilità propriocettiva (non è riferito solo ai muscoli mediali ma a tutti i muscoli che innerva) e porta fibre ortosimpatiche post gangliari dal plesso pericarotideo che sta attorno alla carotide interna.

DECORSO

L'emergenza è a livello della cisterna interpeduncolare, (ne abbiamo parlato a riguardo delle cavità liquorali, dicendo che la cisterna interpeduncolare si trova tra i due peduncoli cerebrali che emergono a V e che costituiscono la parte anteriore del mesencefalo) una delle numerose cisterne dello spazio subaracnoideo; emerge quindi medialmente ai due peduncoli cerebrali sulla superficie ventrale del mesencefalo. Va a decorrere fra i rami di divisione del tronco basilare, cioè le cerebrali posteriori (rami di divisione del tronco basilare) e le cerebellari superiori. Dopo si porta a livello del seno cavernoso (al lato della sella turcica), procede fino al processo clinoideo posteriore, perfora la dura madre ed entra nella parte laterale del seno cavernoso al di sopra di tutti gli altri nervi (l'oculomotore comune, il trocleare, l'oftalmico, l'abducente, il ramo mascellare del trigemino). A  questo livello riceve le fibre ortosimpatiche che provengono dal plesso carotideo e le fibre sensitive del trigemino per la sensibilità propriocettiva.

Raggiunge la fessura orbitaria superiore per portarsi nella cavità orbitaria passando attraverso l'anello tendineo dello Zinn e si divide in due rami, uno superiore ed uno inferiore, che entrano nella cavità orbitaria attraverso la parte inferiore dell'anello tendineo di Zinn, insieme alla vena oftalmica, al nervo abducente e ad un ramo del nervo oftalmico che è un nervo nasociliare.

• Il ramo superiore va in alto e si dirige ai muscoli retto superiore ed elevatore della palpebra superiore, quindi quelli che stanno sopra;
• Il ramo inferiore va a tutti gli altri muscoli, quindi al retto mediale, retto inferiore e obliquo inferiore. Dal ramo per il muscolo obliquo inferiore si stacca la radice breve del ganglio ciliare che trasporta fibre parasimpatiche originate dal nucleo di Eringer Westphal e dirette ai muscoli sfintere della pupilla e ciliare, cioè alla componente parasimpatica di questo nervo.

PARALISI DELL’OCULOMOTORE (OFTALMOPLEGIA)

Nella paralisi dell'oculomotore, definita come oftalmoplegia, si presenta un occhio con la palpebra abbassata perché manca l'innervazione del muscolo elevatore della palpebra superiore, si ha cioè ptosi palpebrale, che il paziente compensa cercando di mantenere aperto l'occhio, corrugando la fronte, per cui ci sono più rughe sul lato affetto. Si ha uno strabismo divergente, l'occhio è diretto in basso e lateralmente, quindi si ha diplopia, cioè il paziente vede doppio. La pupilla è fissa in midriasi. Essendo perduta la capacità dell'accomodazione del cristallino si ha difficoltà nella lettura. Quando le immagini che arrivano dai due occhi sono diverse, come accade in un bambino che ha il cosiddetto occhio pigro, già dalla nascita il cervello impara a scartare l'immagine peggiore così da tenere solo quella migliore. Quindi si parla di ambliopia (o occhio pigro)  una condizione irreversibile, per cui oggi si tende a misurare la vista prima dei sei anni per intervenire in tempo. Quando il problema sorge ad una persona che ha sempre visto bene è chiaro che il cervello non compensa e non si può evitare in alcun modo questa diplopia naturale.

NERVO TROCLEARE – IV paio

E' il più sottile dei nervi encefalici ed é l'unico che emerge dorsalmente, al confine tra i tubercoli quadrigemini inferiore della lamina quadrigemina e il velo midollare superiore. È motore somatico per un unico muscolo, l'obliquo superiore del lato opposto: questo si incrocia completamente, l’oculomotore comune si incrocia invece parzialmente. Il suo nucleo di origine é in asse con quello motore somatico dell'oculomotore comune e quindi si trova subito sotto, a livello dei tubercoli quadrigemini inferiori accanto all'acquedotto di Silvio. I due nervi trocleari di dx e sx si incrociano poco prima della loro emergenza, quindi quando li vediamo uscire fuori si sono già incrociati. Si portano verso l'apice della piramide del temporale descrivendo un arco intorno al peduncolo cerebrale del proprio lato. Alla base del cranio, dietro al processo clinoideo posteriore, perfora la dura madre e si porta nel seno cavernoso (in seconda posizione in rosso). Riceve dall'oftalmico delle fibre sensitive propriocettive.

Incrocia il nervo oculomotore che va in basso, passa accanto alla carotide interna e a questo livello riceve delle fibre ortosimpatiche post gangliari dal plesso carotico, entra nella cavità orbitaria attraverso la fessura orbitaria superiore, ma passando sopra all'anello tendineo di Zinn, percorre il tetto della cavità orbitaria e piega medialmente, andando ad innervare il muscolo obliquo superiore. Il nervo trocleare fa contrarre il muscolo obliquo superiore dell'occhio controlaterale facendo spostare il bulbo oculare in basso e lateralmente. In caso di paralisi l'occhio si storce verso l'esterno, perché questo muscolo non funziona più, ma il suo antagonista, che è l'obliquo inferiore, non trova opposizione e quindi agisce fortemente: ne consegue una diplopia e i pazienti tendono, in genere, a compensare inclinando la testa verso il lato sano (determinando torcicollo) e hanno particolare difficoltà a scendere le scale.